第二节 静脉输血
考点1 血液制品的种类
- 全血:分为新鲜血和库存血两类。
1)新鲜血:2-6°C保存5天内的酸性枸橼酸盐葡萄糖( ACD)全血或保存10 天内的枸櫞酸盐葡萄糖( CPD )全血都可视为新鲜血。适用于血液病病人。
2)库存血:指在2 ~ 6C环境下保存2 ~ 3周的全血。库存血虽含有血液的所有成分，但其有效成分随保存时间的延长而发生变化。其中，白细胞、血小板和凝血因子等成分破坏较多。含保存液的血液pH为7.0 ~ 7. 25,随着保存时间延长，葡萄糖分解，乳酸增高，pH 逐渐下降。此外，由于红、白细胞逐渐破坏，细胞内钾离子外溢，使血浆钾离子浓度升高，酸性增强。因此,大量输注库存血要防止酸中毒和高血钾的发生。库存血适用于各种原因引起的大出血。
- 成分血:是在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一种或多种血液成分分离出而制成的血液制剂与单采成分血的统称。
常用的成分血有:
1)血浆:是全血经分离后所得到的液体部分。主要成分是血浆蛋白，不含血细胞,无凝集原。可用于补充血容量、蛋白质和凝血因子。
①新鲜冰冻血浆:保质期1年。适用于血容量及血浆蛋白较低的病人。输注前须在37C水浴中融化，并于24小时内输入，以免纤维蛋白原析出。
②冰冻血浆:新鲜冰冻 血浆保存超过1年后继续保存，或新鲜冰冻血浆分离出冷沉淀层，或超过保质期5天以内的全血分离出血浆后保存在一18C以下的环境下，保质期4年，称为冰冻血浆。
2)红细胞:可增加血液的携氧能力，用于贫血病人、失血多的手术病人,也可用于心功能衰竭的病人补充红细胞，以避免心脏负荷过重。
①浓缩红细胞:适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人。
②洗涤红细胞: 适用于器官移植术后病人及免疫性溶血性贫血病人。
③去白细胞浓缩红细胞:适用于因白细胞抗体造成输血发热反应和原因不明的发热反应病人，也可用于骨髓和器官移植、免疫缺乏或免疫抑制性贫血、再生障碍性贫血病人。
④悬浮红细胞:适用于战地急救及中小手术者
3)白细胞浓缩悬液:用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人
4)浓缩血小板:用于血小板减少或功能障碍性出血的病人。
- 其他血液制品
①白蛋白制剂: 用于治疗由各种原因引起的低蛋白血症的病人，如外伤、肝硬化、肾病及烧伤等。
②免疫球蛋白制剂: 用于免疫抗体缺乏的病人，预防和治疗病毒、细菌感染性疾病等。
③凝血因子制剂: 适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。
考点2 交叉配血试验
(1)直接交叉配血试验:用受血者血清和供血者红细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体。检验结果要求绝对不可以有凝集或溶血现象。
(2)间接交叉配血试验:用供血者血清和受血者红细胞进行配合试验，检查供血者血清中有无破坏受血者红细胞的抗
如果直接交叉和间接交叉试验结果都没有凝集反应，即交叉配血试验阴性，为配血相合，方可进行输血。
考点3 静脉输血法
- 输血前的准备:
①病人知情同意: 如果同意输血，必须填写“输血治疗同意书”，由病人或家属、医生分别签字后方可施行输血治疗。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历。未成年者，可由父母或指定监护人签字。
②备血:根据医嘱认真填写输血申请单,并抽取病人静脉血标本2ml,将血标本和输血申请单一起送血库作血型鉴定和交叉配血试验。采血时禁止同时采集两个病人的血标本，以免发生混淆。
③取血:凭取血单到血库取血，和血库人员共同认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观。核对完毕,护士在取血单上签字后方可提血。如为库存血，需在室温下放置15 ~ 20分钟后再输入。
④输血前核对: 输血前，需与另一个护士再次进行核对，确定无误并检查血液无凝块后方可输血。
- 输血法的注意事项:
①在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对,避免差错事故的发生。
②输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防发生不良反应。
③血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。
④输血过程中，一定要加强巡视，观察有无输血反应的征象，并询问病人有无任何不适反应。一旦出现输血反应，应立刻停止输血，并按输血反应进行处理。
⑤严格掌握输血速度,对年老体弱、严重贫血、心衰病人应谨慎，滴速宣慢。
⑥对急症输血或大量输血病人可行加压输血，输血时可直接挤压血袋、卷压血袋输血或应用加压输血器等。加压输血时，护士须在床旁守护,输血完毕时及时拔针，避免发生空气栓塞反应。
⑦输完的血袋送回输血科保留24小时，以备病人在输血后发生输血反应时检查分析原因。
- 输血法的健康教育
①向病人说明输血速度调节的依据，告知病人勿擅自调节滴速。
②向病人介绍常见输血反应的症状和防治方法。并告知病人，一旦出现不适症状，应及时使用呼叫器。
③向病人介绍输血的适应证和禁忌证。
④向病人介绍有关血型的知识及做血型鉴定及交叉配血试验的意义。
考点4 常见输血反应与护理
- 发热反应:最常见
(1)原因
1)由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染。
2)多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。
3)输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。
(2)临床表现:可发生在输血过程中或输血后1 ~ 2小时内，病人先有发冷、寒战，继之出现高热，体温可达38 ~41'C,可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐、肌肉酸痛等全身症状，一般不伴有 血压下降。发热持续时间不等，轻者持续1 ~ 2小时即可缓解，缓解后体温逐渐降至正常。
(3)护理
1)预防:严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，严格执行无菌操作。
2)处理:
①反应轻者减慢输血速度，症状可以自行缓解;
②反应重者应立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理(发冷者注意保暖，高热者给予物理降温),并及时通知医生:
④要时遵医嘱给 予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等;
⑤输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。
- 过敏反应
(1)原因
1)病人为过敏体质，对某些物质易引起过敏反应。输入血液中的异体蛋白质与病人机体的蛋白质结合形成全抗原而使机体致敏。
2)输入的血液中含有致敏物质，如供血者在采血前服用过可致敏的药物或进食了可致敏的食物。
3)多次输血的病人，体内可产生过敏性抗体，当再次输血时，抗原抗体相互作用而发生输血发应
4)供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者,一- 旦与相应的抗原接触，即可发生过敏反应。
(2)临床表现:
1)轻度反应:输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。
2)中度反应:出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿。也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。
3)重度反应:发生过敏性休克。
(3).护理
1)预防:
①正确管理血液和血制品;
②选用无过敏史的供血者;
③供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡饮食或饮糖水，以免血中含有过敏物质;④对有过敏史的病人，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
2)处理
①轻度过敏反应,减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松，用药后症状可缓解;
②中、重度过敏反应，应立即停止输血，通知医生，根据医嘱皮下注射1: 1000 肾上腺素0.5 ~ 1ml 或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物;
③呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开; ④循环衰竭者给予抗休克治疗;
⑤测生命体征变化。
- 溶血反应:最严重。
Ⅰ急性溶血反应
(1)原因:
①输入了异型血液:供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血向血管外溶血的变，反应发生快，一般输入 10 ~ 15ml 血液即可出现症状，后果严重;
②输入了变质的血液:输血前红细胞已经被破坏溶解，如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡或被细菌污染、血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH的药物等，均可导致红细胞破坏溶解。
(2)临床表现: 第一阶段:受血者血清中的凝集素与输入血中红细胞表面的凝集原发生凝集反应,使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。病人出现头部胀痛，面部潮红，恶心、呕吐,心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛等反应。
第二阶段:凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白释放到血浆中，出现黄疸和血红蛋白尿(尿呈酱油色),同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。
第三阶段:一方面，大量血红蛋白从血浆进入肾小管,遇酸性物质后形成结晶，阻塞肾小管。另-方面，由于抗原、抗体的相互作用，又可引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，进-一步加重了肾小管阻塞，导致急性肾衰竭，表现为少尿或无尿，管型尿和蛋白尿，高钾血症、酸中毒,严重者可致死亡。
(3)护理.
1)预防:
①认真做好血型鉴定与交叉配血试验;
②输血前认真查对，杜绝差错事故的发生;
③严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。
2)处理:
①立即停止输血，并通知医生。
②给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。
③将剩余血、病人血标本和尿标本送化验室进行检验。
⑤碱化尿液:静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度,减少沉淀，避免阻塞肾小管。
⑥严密观察生命体征和尿量,插入导尿管，检测每小时尿量,并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析
⑦若出现休克症状，应进行抗休克治疗。
⑥心理护理:安慰病人， 消除其紧张、恐惧心理。
Ⅱ迟发性溶血反应:一般为血管外溶血，多由Rh系统内的抗体(抗D、抗C和抗E)引起。临床常见Rh系统血型反应中,绝大多数是由D抗原与其相应的抗体相互作用产生抗原抗体免疫反应所致。反应的结果使红细胞破坏溶解，释放出的游离血红蛋白转化为胆红素，经血液循环至肝脏后迅速分解，然后通过消化道排出体外。Rh阴性病人首次输入Rh阳性血液时不发生溶血反应，但输血2~3周后体内即产生抗Rh因子的抗体。如再次接受Rh阳性的血液，即可发生溶血反应。Rh因子不合所引起的溶血反应较少见，且发生缓慢，可在输血后几小时至几天后才发生，症状较轻，有轻度的发热伴乏力、血胆红素升高等。对此类病人应查明原因，确诊后尽量避免再次输血。
- 与大量输血有关的反应
1.循环负荷过重
2.出血倾向
(1)原因:长期反复输血或超过病人原血液总量的输血，由于库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起
(2)临床表现:表现为皮肤、黏膜瘀斑,穿刺部位大块淤血或手术伤口渗血。
(3)护理:
①短时间输入大量库存血时，应密切观察病人的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血;
②严格掌握输血量,每输库存血3~5个单位，应补充1个单位的新鲜血;
③根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。
- 枸橼酸钠中毒反应
(1) 原因:大量输血使枸橼酸钠大量进入体内，如果病人的肝功能受损，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降。
(2)临床表现:病人出现手足抽搐,血压下降，心率缓慢。心电图出现Q-T间期延长，甚至心搏骤停。
(3) 护理:遵医嘱常规每输库存血100ml,静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,预防发生低血钙。
输血相关传染病:最严重的是艾滋病、乙型肝炎和丙型肝炎。综合预防对策有:提倡无偿献血，严格血液筛查;规范采供血和血液制品制备的操作规程;对血液制品/成分血进行病毒灭活;严格掌握输血适应证,提倡自体输血和成分输血;加强消毒隔离，做好职业防护。
其他:如空气栓塞，细菌污染反应，体温过低等。因此，严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述输血反应的关键。