第一节 医疗与护理文件的记录和管理

考点1 记录的意义

①提供信息:护理记录内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据。

②提供教学与科研资料:标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的教学资料。一些特殊病例还可以作为进行个案教学分析与讨论的良好素材。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。

③提供评价依据:各项医疗与护理记录，如护理记录单、危重病人护理观察记录等的书写。可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量，医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料,又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。

④提供法律依据:医疗与护理记录是具有法律效应的文件,是为法律所认可的证据。其内容反映了病人在住院期间接受治疗与护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。

考点2 记录的原则

1.及时:医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早,更不能漏记、错记，以保证记录的时效性，维持最新资料。如因抢救急重症病人未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

2.准确:是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间,而不是事先安排的时间。有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签全名。

3.完整:眉栏、页码须填写完整。各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写,避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。

4.简要:记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞,以方便医护人员快速获取所需信息，此外，护理文件均可以采用表格式，以节约书写时间，使护理人员有更多时间和精力为病人提供直接护理服务。

5.清晰:按要求分别使用红、蓝(黑)钢笔书写。一般白班用蓝(黑)钢笔，夜班用红钢笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

考点3 医疗与护理文件的管理要求

1.各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2.必须保持医疗与护理文件的精洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

3.病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件,不得擅自将医疗护理文件带出病区。因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负贵携带和保管。

4.医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为:

(1)体温单、 医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,病人出院后送病案室长期保存。

(2)门(急)诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。

(3)病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。

5.病人本人或其代理人、死亡病人近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制病人的门(急)诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、 特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

6.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、 病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

考点4 病例排列顺序

1.住院期间病历排列顺序:体温单→医嘱单→入院记录一病史及体格检查+病程记录(手术、分娩记录单等)→会诊记录-各种检验和检查报告→护理记录单-+长期医嘱执行单→住院病历首页→门诊和(或)急诊病历。

2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序:住院病历首页→出院或死亡记录+入院记录→病史及体格检查→病程记录→各种检验及检查报告单→护理记录单-医嘱单(按时间先后顺排)→长期医嘱执行单→体温单(按时间先后顺排)。