第五节 特殊饮食护理
考点1 管饲饮食
1.胃肠内营养:是采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。
②管饲:是将导管插入胃肠道，给病人提供必需的食物、营养液、水及药物的的方法，是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一。
③导管插入途径，可分为口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。
④要素饮食:是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。它的主要特点是无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。
⑤管喂滴注要素饮食的三种方式:分次注入、间歇滴注、连续滴注
⑥应用要素饮食的并发症
机械性并发症:主要有鼻咽部和食管黏膜损伤、管道阻塞。
感染性并发症:吸入性肺炎、急性腹膜炎。
代谢性并发征:尚血糖或水电解质代谢系乱。
其他并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘
⑦应用要素饮食的注音事场
每一种要素饮食的成分、浓度、用量、滴入速度,应根据患者的具体病情由临床医师、责任护土和营养师共同商议而定。
应用原则:一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。
配制要素饮食时应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均清洗灭菌后使用。
已配制好的溶液应放在4C以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24h内用字(5)要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其服温度一般为 37C左右，鼻饲及经造瘘口注人时的温度1为41^ 42C。 可置-热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。
滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。
滴注过程中经常巡视患者,如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度温度;反应严重者可暂停滴入。
应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估
停用要素饮食时需逐渐减量,骤停易引起低血糖反应。
加强与医师和营养师的联系,及时调整饮食,处理不良反应或并发症。
要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者;消化道瘘和短肠综合征患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐.渐过渡到要素饮食;糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。
考点2 鼻饲法
①适用对象
昏迷病人
口腔疾患或口腔手术后的病人，上消化道肿瘤引起的吞咽困难的病人
不能张口的病人，如破伤风病人
其他病人，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等
②操着步骤
+ 摆体位有义齿者取下义齿， 能配合者取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷病人取去枕平卧位，头向后仰
插入长度一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑处的距离
一般成人插入长度为45 ~ 55cm,应根据病人的身高等确定个体化长度。为防止反流、误吸,插管长度可在55cm以上;若需经胃管注入刺激性药物，可将胃管再向深部插入10cm
插入胃管约10 ~ 1Sscm (咽喉部)时，清醒病人:嘱病人做吞咽动作；昏迷病人:左手将病人头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度；下颌靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于胃管顺利通过
若插管中出现恶心、呕吐，可暂停插管，瞩病人做深呼吸。
如胃管误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻后重新插管
插入不畅时应检查口腔，了解胃管是否盘在口咽部，或将胃管抽出少许，再小心插入
- 确认胃管插入胃内的方法有:Ⅰ在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液;Ⅱ置听诊器于病人胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声;Ⅲ将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
每次灌注食物前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅
温开水可润滑管腔，防止鼻饲液黏附于管壁
- 每次鼻饲量不超过200ml,，间隔时间大于2小时
- 每次注入前应先用水温计测试温度,以38 ~ 40°C为宜
每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀
长期鼻饲应定期更换胃管，晚间拔管,次晨再从另一侧鼻孔插入
③确认胃管插入胃内的方法
- 在胃管末端连接注射器抽吸:能抽出胃液;
- 置听诊器于患者 胃部，快速向胃内注入10ml空气,听到气过水声;
- 将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
④注意事项
插管时动作应轻柔， 避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位(环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处)时。
- 插入胃管至10-15cm时，若为清醒患者.嘱其做吞吸动作:若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使其下颌部靠近胸部柄，成人插人长度为45——55cm,应根据患者的身高等确定个体化长度。
- 插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等表明胃管误人气管,应立即停止插管,拔出胃管，让患者休息片刻后重插。若插管中出现恶心、呕吐、可暂停吸并嘱患者做深呼吸以分散患者注意力。
- 每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。
- 鼻饲液温度应保持在 38——40°C左右，避免过冷或过热;新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块;药片应研碎溶解后注入。每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间应超过2h。
- 长期鼻饲者应每天进行 2次口腔护理， 并定期更换胃管，普通胃管每周更换一 一次，硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时注意晚间拔管，次晨再从另一侧鼻孔插入。
食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。
考点3 胃肠外营养
(一)胃肠外营养的禁忌证
①胃肠道功能正常，能获得足够的营养。
②估计应用时间不超过5天
③病人伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或体克时应智缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外
④已进入临终期、不可逆昏迷等病人不宜应用胃肠外营养。
(二)胃肠外营养的并发症
①机械性并发症:气胸、皮下气肿、血肿甚至神经损伤;液胸;空气栓塞。
②感染性并发症:穿刺部位感染、导管性脓毒症、肠源性感染。
③肝功能损害:肠黏膜萎缩、胆计淤积。
(三)胃肠外营养的注意事项
①加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。
②配制好的营养液储存于4C冰箱内备用，若存放超过24小时，则不宜使用。
③输液导管及输液袋每12 ~ 24 小时更换一次:导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次。更换时严格无菌操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。
④输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。- -般成人首日输液速度60ml/h,次日80m/h, 第三日100ml/h。 输液浓度也应由较低浓度开始，逐渐增加。输液速度及浓度可根据病
⑤输液过程中应防止液体中断或导管拔出，防止发生空检塞。
⑥静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液，也不可在此处采集血标木或测中心静脉压。
⑦使用前及使用过程中要对病人进行严密的实验室监测，每日记录出入液量，观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配力。
⑧密切观察病人的临床表现，注意有无并发症的发生。若发现异常情况应及时与医师联系，配合处理。
9.停用胃肠外营养时应在2-3天内逐渐减量。