第二节 医疗与护理文件的书写
考点1 体温单
A.眉栏
1.用蓝(黑)钢笔填写病人姓名、年龄、性别、床号等项目。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。
3.填写“住院天数”栏时，从病人入院当天为第一天开始填写, 直至出院。
4.填写“手术(分娩)后天数”栏时，用红钢笔填写，以手术(分娩)次日为第一-日， 依次填写至第十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
B.40 ~ 42C横线之间:
1.用红钢笔在40 ~ 42°C横线之间相应的时间格内纵向填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。
2.填写要求
(1)入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于+时二十分”。
(2)手术不写具体手术名称和具体手术时间。
(3)转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分”。
C.体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录:
1.体温曲线的绘制
(1)体温符号:口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“X”表示，肛温以蓝圈“O”表示。
(2)每一小格为0.29c，将实际测量的度数用蓝笔绘制于体温单35 ~ 42°C的相应时间格内,相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。
(3) 物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈“0”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
(4)体温低于35°C时，为体温不升，应在35°C线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
(5)若病人体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母”v”。
(6) 若病人因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40 ~ 42'C横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等,并且前后两次体温断开不相连。
(7)需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上。
2.脉搏、心率曲线的绘制
①脉搏、心率符号:脉率以红点“●”表示，心率以红圈“0”表示。
②每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。
③脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“0”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
③脉搏短细时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。
3.呼吸的记录
①将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。
②使用呼吸机病人的呼吸以西表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画d。
D.底栏
底栏的内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝(黑)钢笔填写在相应栏内。
1.血压以毫米汞柱(mmHg)为单位填入。新入院病人应记录血压，根据病人病情及医嘱测量并记录。
①记录方式:收缩压/舒张压。
②一天内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内;术前血压写在前面，术后血压写在后面。
③如为下肢血压应当标注。
2.入量以毫升(ml)为单位,记前一日24小时的总入量在相应的日期栏内，每天记录1次。也有的体温单中入量和出量合在一栏内记录，则将前一日24小时的出入总量填写在相应日期栏内，分子为出量、分母为入量。
3.尿量
①以毫升(m1)为单位，记前一日24小时的尿液总量，每天记录1次。
②排尿符号:导尿以“C”表示;尿失禁以“※”表示。例如:“ 1500/C"表示导尿病人排尿1500ml。
4.大便次数
①记前一日的大便次数，每天记录1次。
②大便符号:未解大便以“0”表示;大便失禁以“※”表示;人工肛门以“文”表示;灌肠以“E"表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次;1又2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。
5.体重以千克(kg)为单位填入。一-般新入院病人 当日应测量体重并记录，根据病人病情及医嘱测量并记录。病情危重或卧床不能测量的病人，应在体重栏内注明“卧床”。
6.身高以厘米(cm)为单位填入，一般新入院病人当日应测量身高并记录。
- “其他” 栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、记录管路情况等。
8.页码用蓝(黑)钢笔逐页填写。
考点2 医嘱单
1.与医嘱相关的表格:医嘱记录单、各种执行卡、长期医嘱执行单。
2.医嘱的种类
1).长期医嘱:指自医生开写医嘱起，至医嘱停止,有效时间在24小时以上的医嘱。
2).临时医嘱:有效时间在24小时以内，应在短时间内执行,有的需立即执行(st),通常只执行一次。
3).备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
长期备用医嘱:指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效
临时备用医嘱:指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。
3.医嘱的处理:
①长期医嘱的处理医生开写长期医嘱于长期医嘱单上,注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转录至各种执行卡上,转录时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护土执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单,务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。
②临时医嘱的处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转录至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
③备用医嘱的处理
长期备用医嘱的处理:由医生开写在长期医嘱单上,必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。
临时备用医嘱的处理:由医生开写在临时医嘱单上, 12小时内有效。过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字
④停止医嘱的处理停止医嘱时，应把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，并在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名。
⑤重整医嘱的处理:
凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱时，由医生进行，在原医嘱最后一-行下面划一红横线，在红线下用蓝(黑)钢笔填写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序转录红线下。转录完毕核对无误后签上全名。当病人手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用蓝(黑)钢笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱,红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱
执行者栏内签上全名。
4.注意事项:
①医嘱必须经医生签 名后方为有效。在一-般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
②处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
④医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
⑤凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。
⑥凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消” 字样,并在医嘱后用蓝(黑)钢笔签全名。
考点3 出入液量记录单
(一)记录内容和要求
1.每日摄入量:包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。病人饮水时应使用固定的饮水容器，并测定其容量;固体食物应记录单位数量或重量，如米饭1中碗(约100g)、苹果1个(约100g)等，再根据医院常用食物含水量(表及各种水果含水量。
- 每日排出量:主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量、(咯血、 咳痰)出血量、引流量、创面渗液量等,也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以毫升(m1)为单位记录。为了记录的准确性，昏迷病人、、尿失禁病人或需密 切观察尿量的病人，最好留置导尿;婴幼儿测量尿量可先测量干尿布的重量,再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量;对于不易收集的排出量，可依据定量液体浸润棉织物的情况进行估计。
(二)记录方法
1.用蓝(黑)钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。
- 日间7时至19时用蓝(黑)钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。
3.记录同一时间的摄入量和排出量,在同一横格上开始记录;对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记
- 12小时或24小时就病人的出入量做一次小结或总结。12 小时做小结，用蓝(黑)钢笔在19时记录的下面-格 上下各划- -横线，将12小时小结的液体出入量记录在划好的格子上24小时做总结，用红钢笔在次晨7时记录的下面-格上下各划一横线，将24小时总结的液体出入量记录在划好的格子上，需要时应分类总结，并将结果分别填写在体温单相应的栏目上。
5.不需继续记录出入液量后，记录单无需保存。
考点4 病室报告
1.交班内容:
a)出院、转出、死亡病人。
b) 新入院及转入病人。
c)危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人。
d)手术病人。
e)产妇
f)老年、小儿及生活不能自理的病人。
2.书写顺序
①用蓝(黑) 钢笔填写眉栏各项。
②先写离开病区的病人(出院、转出、死亡),再写进入病区的病人(入院、转入),最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)。
3.书写要求:
①应在经常 巡视和了解病人病情的基础上认真书写。
②书写内容应全面、真实、 简明扼要、重点突出。
③字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝(黑)钢笔书写,夜间用红钢笔书写。
④填写时，先写姓名、床号、住院病历号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。
⑤对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人用红笔注明“危”或做红色标记“※"。
⑥写完后，注明页数并签全名。
⑦护士长应对每班的病区交班报告进行检查， 符合质量后签全名。
考点5 护理病历
①入院评估表。
②住院评估表。
③护理计划单。
④护理记录单:常采用的记录格式有两种:P (problem)、l(intervention)、0 (outcome)格式和s (sbjective data)、0 ( objective data )
A (asessnent). P (plan)、 E ( evaluation)格式。
⑤健康教育计划:
主要内容包括:
a) 住院期间的健康教育计划:包括①入院须知、病区环境介绍、医护人员概况;②疾病的诱发因素、发生与发展过程及心理因素对疾病的影响;③可采取的治疗护理方案;④有关检查的目的及注意事项;⑤饮食与活动的注意事项;⑥疾病的预防及康复措施等。
b) 出院指导: 出院指导是对病人出院后的活动、饮食、服药、伤口护理、复诊等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。