第一节 病情观察
考点1 病情观察的意义及护理人员应具备的条件
1.病情观察的主要意义
可以为疾病的诊断、治疗和护理提供基本的临床资料和准确的数据，成为临床决策的依据;
可以有助于判断疾病的发展趋向和转归;
可以及时了解治疗效果和用药后的反应;
可以有助于及时发现危重症病人病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。
2.护士应具备的条件:具备一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、 高度负责的责任心及敏锐的观察力，要做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。
考点2 病情观察的方法
①视诊:可以观察到病人全身的状态,如年龄、性别、营养状况等;从病人入院直至出院，通过连续或间断的观察,可以了解病人的意识状态，面部表情，姿势体位,肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量以及病人与疾病相关的症状、体征等一系列情况， 并随时注意观察病人的反应及病情变化，以便及时调整观察的重点。
②听诊:是利用耳直接或借助听诊器或其他仪器听取病人身体各个部分发出的声音，分析判断声音所代表的不同含义。通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽,可以通过咳嗽的不同声音、音调，发生持续的时间，剧烈的程度以及声音的改变来分析病人疾病的状态。借助听诊器可以听到病人的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。
③触诊:是通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的检查方法。例如用触诊来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。
④叩诊:是指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度,如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。
⑤嗅诊:是指利用嗅觉来辨别病人的各种气味，判断与其健康状况关系的一一种检查方法。病人的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。
⑥对病人病情的观察除了以上常用的5种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对病人疾病全面、细致观察的目的。
考点3 病情观察的内容
A.一般情况的观察:
1.发育与体型:成人发育正常状态的判断指标常包括:头部的长度为身高的1/8-1/7;胸围约为身高的1/2;双上肢展开的长度约等于身高;坐高约等于下肢的长度。人的体型分为三种:①均称型(正力型) :即身体各部分匀称适中。②瘦长型(无力型):身体瘦长，颈长肩窄,胸廓扁平，腹上角<90°。③矮胖型(超力型) :身短粗壮，颈粗肩宽,胸廓宽厚,腹上角="">90°
2.饮食与营养状态饮食。
3.面容与表情
①急性病容:表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，-般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的病人。
②慢性病容:表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人。
③二尖瓣面容:表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病病人。
④贫血面容:表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。除了以上这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。
4.体位:临床常见体位有:自主体位、被动体位、强迫体位。
5.姿势与步态。
6.皮肤与黏膜皮肤:如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发红;休克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹性差;心源性水肿，可表现
为下肢和全身水肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
B.生命体征的观察:若体温不升多见于大出血休克病人;体温过高排除感染因素外，夏季应考虑是否因中暑所致;脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致;出现周期性呼吸困难多为呼吸中枢兴奋性降低引起;收缩压、舒张压持续升高，应警惕发生高血压危象。
C.意识状态的观察:
意识障碍:是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一-种精 神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为:
1.嗜睡:是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激喚醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，剌激去除后又很快入睡。
2.意识模糊:其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.昏睡:病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
4.昏迷
①轻度昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
②中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
③深度昏迷:全身肌肉松驰，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。
临床上还可以使用量表进行评估,常用的如格拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和,即可得到病人意识障碍程度的客观评分, ccS量表总分范围为3-15分，15 分表示意识清醒。按意识障碍的差异分为轻、中、三度，轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。
D.瞳孔的观察:
1.形状、大小和对称性正常瞳孔呈圆形，位置居中,边缘整齐，两侧等大等圆。瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如瞳孔呈椭圆形并伴散大,常见于青光眼等;呈不规则形，常见于虹膜粘连。在自然光线下，正常瞳孔直径为2——5mm,调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化:
①缩小:瞳孔缩小是指直径小于2mm，如果瞳孔直径小于lmm称为针尖样瞳孔;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期;双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒;
②变大:瞳孔散大是指瞳孔直径大于5mm。一侧瞳孔扩大、固定, 常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等) 所致的小脑幕裂孔疝的发生;双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
- 对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大怀随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。
E.心理状态的观察。
F.特殊检查或药物治疗的观察:如冠状动脉造影后应根据采用的方法对病人的局部止血情况进行观察。由于治疗的需要,病人可能应用引流，应注意观察引流液的性质、颜色、量等;观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋(瓶)的位置等;锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难;吸氧病人观察缺氧症状有无改善等。
G.其他方面的观察。
