第一节 体温的评估与护理
考点1 正常体温及生理变化
(一)产热与散热
1.产热过程人体主要的产热部位是肝脏和骨骼肌，成年人以战栗产热为主，而非战栗产热对新生儿尤为重要。
2.散热过程人体最主要的散热部位时皮肤，呼吸、排尿、排粪也能散发部分热量.人体的散热方式有辐射、传导、对流和蒸发四种。
辐射是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。
传导
对流
蒸发当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式。
(二)体温的调节:体温调节的基本中枢位于下丘脑。直肠温度最接近于人体深部温度。
(三)成人体温平均值及正常范围
1.正常体温
口温：平均温度：37.0°C 正常范围：36.3——37.2°C
肛温：平均温度：37.5°C 正常温度：36.5——37.7°C
腋温：平均温度：36.5°C 正常温度：36.0——37.0°c
2.生理变化
昼夜：清晨2~6时体温最低，午后1~6时体温最高
年龄：童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年
性别：成年女性体温平均比男性高0. 3C;女性在排卵前温度较低，排卵日最低
考点2 异常体温的评估与护理
(一)体温过高:
1.定义:病理性体温过高包括发热和过热。
发热指机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。
过热指调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体 温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。
2.以口腔温度为例，发热程度可划分为:
- 低热：37.3——38.0°C
- 中等热：38.1——39.0°C
- 高热：39.1——41.0°C
- 超高热：41°C以上
3.发热过程及表现
体温上升期：产热大于散热 主要表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战
高温持续期：产热和散热在较高水平趋于平衡 主要表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲下降、全身不适、软弱无力
体温下降期/退热期：体温下降期散热大于产热， 体温恢复正常水平 主要表现：大量出汗、皮肤潮湿
4.常见热型
稽留热：体温持续在39 ~40C以上，达数天或数周，24小时波动范围不超过1°C
弛张热：体温常在39'C以上，24小时内温差达1C以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病、 重症肺结核等。
间歇热：体温骤然升高至39C以上,持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。经常见于疟疾、 急性肾盂肾炎等。
不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热、结核病、支气管肺炎等。
5.护理措施
(1) 降低体温:可选用物理降温或药物降温两种方法。(实施措 施30min后测量体温，体温>39C，选局部冷疗;体温>39.5C,用全身冷疗)局部冷疗可采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋等，达到降温目的。全身冷疗可采用温水拭浴、乙醇擦拭等方法使中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等。药物降温是通过降低体温调节中枢，应注意药物的剂量。
(2)加强病情观察:①观察生命体征②观察是否出现寒战、淋巴结肿大，发热的原因及诱因是否消除，③观察治疗效果④观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。
(3)补充营养和水分:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味,易少食多餐，以补充高热的消耗提高机体的抵抗力。鼓励患者多饮水，以每日300ml为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进生毒素和代谢产物的排出。
(4)促进患者舒适:①休息:休息可减少能量的消耗,有利于机体康复。高热者需卧床休息,低热者可酌情减少活动,适当休息。为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通等合适的休息环境。②口腔护理:发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干操，且抵抗力下降,有利于病原体生长、繁殖,易出现口腔感染。应在晨起餐后、睡前协助患者漱口,保持口腔清洁。③皮肤护理:退热期，往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服和床单,防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。对长期持续高热者,应协助其改变体位,防止肺炎等并发症出现。
(5)心理护理:自体温上升期,患者突然发冷、发抖、面色苍白，此时患者会产生紧张不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视患者耐心解答各种问题，尽最大可能满足患者的需要给予精神安慰。②高热持续期应注意持续高热带给患者的身心不适,尽量满足患者的合理要求。③退热期，满足患者舒适的心理,注意清洁卫生，及时补充营养。
6.体温过低:指体温低于正常范围，若体温低于35"C称为体温不升。
护理措施：
环境温度: 维持室温在22——24°C
保暖措施:给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋、添加衣物，防止体热散失。
加强监测:持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。
病因治疗:去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
积极指导: 教会病人避免体温过低的因素。
考点3 体温计的消毒与检查
(一)消毒方法:
1.水银体温计消毒法:将使用后的体温计放入消毒液中，清水冲洗擦干后放入清洁容器中备用。注意口表、肛表、腋表应分别消毒和存放。
2.电子体温计消毒法:仅消毒电子感温探头部分，消毒方法应根据制作材料的性质选用不同的消毒方法,如浸泡、熏蒸等。
(二)检查方法:将全部体温计的水银柱甩至35C以下:于同一时间放入已测好的40C以下的水中，3分钟后取出检查;若误差在0.2"C以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降,则不能使用;合格体温计用纱布擦干，放入清洁容器内备用
测温前20~30分钟若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30分钟后再测量。
(三)测量方法
- 口温：三分钟，水银端斜放于舌下热窝
- 腋温：十分钟，用于婴儿或其他无法测量口温者
- 肛温：三分钟，插入肛门3~4cm
(四)注意事项
婴幼儿精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测量腋温。直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量:心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。
测口温时，若患者不慎咬破体温计， 首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。
新入院患者，每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正常者改为每天测量2次。
手术患者，术前一天8pm测量体温，术后每天测量4次,连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。
婴幼儿、危重病人、躁动病人，应设专人守护，防止意外。