第三节 皮肤护理

考点1 评估

颜色:

①苍白:见于寒冷、惊恐、休克、虛脱以及主动脉瓣关闭不全等，由于贫血、末梢血管痉挛或充盈不足所致。

②发绀:皮肤黏膜呈青紫色，常见于口唇、耳廓、面颊和肢端，由于单位容积血液中还原血红蛋白量(脱氧血红蛋白)增高所致。

③发红:生理情况见于运动、饮酒后;病理情况见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。

④黄染:皮肤、黏膜发黄称为黄染。皮肤黏膜乃至体液和其他组织黄染时，称为黄疸，是由于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病导致血中胆红素浓度增高所致。

⑤色素沉着

⑧色素脱失

考点2 皮肤清洁护理

(1)淋浴和盆浴时，调解室温至22°C以上,水温保持在41 ~46°C。当患者使用呼叫器时，护士应先敲门再进入浴室，以保护患者的隐私。沐浴应在进食1小时后进行，以免影响消化功能。

(2)床上擦浴时，调节室温在24°C以上，水温保持50~52°C.脱衣服时，先脱近侧，后脱远侧，先脱健侧，后脱患侧;穿衣服时，先穿对侧，后穿近侧，先穿患侧，后穿健侧。

压疮

考点1 压疮的预防与护理

压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力( 包括压力联合剪切力)所致。

考点2 压疮发生的原因

(1) 力学因素:

①垂直压力:对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系。肌肉和脂肪组织因代谢活跃，皮肤对压力更为敏感，因此最先受累且较早出现变形和坏死。

②摩擦力

③剪切力:由剪切力造成的严重伤害早期不易被发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。

(2) 局部潮湿或排泄物刺激

(3) 营养状况

(4)年龄

(5)体温升高伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高。

(6)矫形器械使用不当

(7)机体活动动和(或)感觉障碍

(8) 急性应激因素

考点3 压疮的评估

(1)评估

a高危人群:①神经系统疾病患者:如昏迷、瘫痪者②老年患者③肥胖患者④身体衰弱、营养不良患者⑤水肿患者⑥疼痛患者⑦使用矫形器械换着⑧大、小便失禁患者⑨发热患者使用镇静剂患者

b危险因素:常用的危险因素评估表包括:

Braden 危险因素评估表(总分值范围为6~23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。)

Nor ton压疮风险评估量表(特别适用于老年患者的评估，总分值范围为5 ~20分，分值越少，表明发生压疮的危险性越高。评分≤14 分，提示易发生压疮)。

考点4 压疮的分期及临床表现

Ⅰ期瘀血红润期：局部皮肤红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，损伤仅限于表皮层。

Ⅱ期炎性浸润期：皮肤紫红色，皮下有硬结， 水泡形成伴疼痛感

Ⅲ期浅度溃疡期：全层皮肤破坏，水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ期坏死溃疡期：坏死组织逐渐变黑色，感染可达骨骼，严重者危及生命。

考点5 压疮预防措施

护士在工作中要做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。

(1)进行皮肤评估系统全面的皮肤评估对于压疮的预防、分类、 诊断及治疗至关重要。

(2)采取预防性皮肤护理措施保护皮肤、预防皮肤损伤的措施包括:①摆放体位时避免红斑区域受压;②保持皮肤清洁干燥，避免局部不良刺激;③禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位的皮肤，防止造成皮肤损伤;④失禁病人制定并执行个体化失禁管理计划:⑤使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施，预防皮肤浸渍。

(3)进行营养筛查.与营养评估营养不良既是导致压疮发生的原因之一，也是直接影响压疮进展和愈合的因素。

(4)进行体位变换经常翻身是长期卧床病人最简单而有效地解除压力的方法。一般每2小时翻身-一次, 必要时每30分钟翻身-一次。 体位变换后需合理摆放体位。长期卧床病人，可采用30°斜侧卧位，避免采用使压力加大躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位;且在病情允许的情况下床头抬高角度限制于30°内，避免身体下滑而形成剪切力。

(5)选择和使用合适的支撑面

(6)鼓励病人早期活动

(7)预防医疗器械相关压疮

(8)实施健康教育

考点6 压疮的治疗与护理

(1)全身治疗:积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。